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一、 *采购人名称： ****
二、 *履约供应商名称： ****
三、 *采购项目编号： ****
四、 *合同编号: ****9222
五、 *验收单位： ****
六、 *验收日期： 2025年3月28日
七、 *验收结果：
| 序号 | 服务内容 | 验收数量 | 验收金额(元) | 验收标准\规格型号\技术标准 | 验收结果 | 备注 |
| 1 | 中医适宜技术治疗执行单 | 20 | 500.0 | A\A0053 | 验收通过 | |
| 2 | 住院病人自费项目知情同意书 | 60 | 1080.0 | A\A0052 | 验收通过 | |
| 3 | 常规治疗同意书 | 60 | 1080.0 | A\A0051 | 验收通过 | |
| 4 | 住院病例医疗质量评定标准 | 60 | 1200.0 | A\A0050 | 验收通过 | |
| 5 | 住院病人外出风险告知书 | 60 | 1080.0 | A\0049 | 验收通过 | |
| 6 | 入院医患谈话记录 | 60 | 1080.0 | A\A0048 | 验收通过 | |
| 7 | 住院病人告知书 | 60 | 1080.0 | A\0047 | 验收通过 | |
| 8 | 中医健康教育指导资料9种 | 66 | 990.0 | A\A0017 | 验收通过 | |
| 9 | 家庭医生签约服务协议书 | 5700 | 5700.0 | A\A0013 | 验收通过 | |
| 10 | 家庭医生签约服务记录表 | 40 | 800.0 | A\A0011 | 验收通过 | |
| 11 | 健康体检表 | 2000 | 800.0 | A\A0007 | 验收通过 | |
| 12 | 输液卡打印纸 | 5 | 1000.0 | A\A0006 | 验收通过 | |
| 13 | 门诊补偿打印纸 | 6 | 1200.0 | A\A0005 | 验收通过 | |
| 14 | 健康教育宣传资料12种 | 14400 | 4320.0 | A\A0003 | 验收通过 | |
| 15 | 老年人健康体检表 | 2000 | 1200.0 | A\A0001 | 验收通过 | |
| 16 | 【运费】 | 1 | 0.0 | 验收通过 |
