关于炎陵县秋建木材加工厂“5﹒28”装卸工高处坠落事故调查报告的批复

炎政函〔2026〕87号

关于****“5﹒28”装卸工高处坠落事故调查报告的批复

****林业局：

你局《关于呈报的〈****“5﹒28”装卸工高处坠落事故调查报告〉》已收悉。经研究，现批复如下：

一、事故调查组织工作符合《中华人民**国安全生产法》 《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等规定。同意《****“5﹒28”装卸工高处坠落事故调查报告》（以下简称《调查报告》）对事故经过、事故原因、事故性质、人员伤亡和直接经济损失的认定。

二、原则同意《调查报告》对事故有关责任单位和责任人员的处理意见。

三、****要深刻吸取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，对照《调查报告》逐项落实防范和整改措施，健全安全防护、从业人员安全教育培训和隐患排查治理制度，防止类似事故再次发生。

四、你局****人民政府和有关监管部门举一反三，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，****加工场所的安全检查和打非治违，消除监管盲区。

五、你局应按照要求将《调查报告》****纪委监委，并依法主动公开事故批复和调查报告，依法应当保密的除外。

****政府

2026年9月29日

附件：

****"5﹒28"装卸工高处坠落死亡事故调查报告

2026年5月28日13时许，******加工厂厂区内，在挂车木方装卸作业过程中，工人罗泽明在离地约2.8米的挂车车厢已装载木方堆垛顶面坠落，经送医抢救无效于当日14时46分死亡。

事故发生后，**县委、县政府高度重视。依据《中华人民**国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《****政府关于同意成立******加工厂"5﹒28"装卸工高处坠落事故调查组的批复》要求，于2026年6月26日，****林业局牵头，****办公室、****管理局、县**局、****政府等相关部门组成的事故调查组，****纪委监委派员参与。

事故调查组按照工作安排，严格遵循“四不放过”原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料及询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，总结了事故教训，提出了防范和整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

****，类型为个体工商户，经营者：李秋平，男，55岁，持有有效个体工商户营业执照。厂区坐落于**县****供销社院内（租赁），厂区占地面积约2000平方米，主要经营木材裁切、木方打包、成品木方装卸外运业务。

（二）企业人员及生产情况

企业日常较固定务工人员6人（间歇式生产），其中木材加工操作工2人、装卸工2人、管理岗位1人、其他1人。订单高峰期临时招用装卸工人，按计件核算劳动报酬，日薪资约160元。企业与务工人员未签订劳动合同，未建立正式用工安全技术档案。

（三）厂区设备配置情况

厂区配置锯台、下料机、清边机等木材加工设备；配置灭火器7具、消防栓2个、消防水池1座、安全帽5顶、劳保手套、口罩等基础劳动防护用品。

二、涉事作业载体及现场设备调查情况

（一）涉事栏板式货运挂车

车厢底板钢板完整，无变形、锈蚀孔洞。经****派出所现场勘验笔录、企业负责人调查谈话记录及监控画面综合分析，装卸作业点车厢作业面离地垂直高度约为2.8米（事发时工人站立于已装载木方堆垛顶面，实际作业面高于该数值），按照《高处作业分级》（GB/T 3608-2008）标准属于Ⅰ级高处作业（作业高度2m≤h≤5m）。车厢未设置固定式或可快速拆装防护栏杆、挡脚板，无安全带系挂锚固点，原有栏板高度不足以阻挡人员失足外翻坠落。

（二）作业物料

成品木方规格为约1.2米×0.1米×0.1米，使用捆绳打包，每捆约20根。堆垛顶面木方捆扎牢固，堆码整齐，未发现散捆、滑移、倾斜等异常情况。

（三）事故现场环境情况

事故作业区域为厂区泥砂空地，地面平整干燥，无积水、油污、青苔、坑洼；装卸作业区域采光充足，无建筑物、树木遮挡视线；作业时段无叉车、切割机等设备交叉作业，现场不存在其他机械干扰危险源。

（四）气象条件

****气象局2026年7月27日出具的《气象证明》，2026年5月28日00时至29日00时，**县船形乡平均气温26.4℃，最高气温30.3℃，最低气温24.0℃，降水量8.3mm，最小相对湿度89%，极大风速8.8m/s（西北风），有闪电记录。事故发生时段为阴天，无降雨。

三、事故现场勘查情况

事故发生地点位于****厂区内挂车装车作业区域，经现场勘查：

（一）涉事挂车停放在厂区中央偏北位置，车头朝东，车厢两侧栏板处于竖直锁止状态。车厢底板距地面约1.4米，事发时车厢内已装载成品木方堆垛，堆垛顶面距地面约2.8米。

（二）坠落点位于挂车车头侧下方泥砂空地，地面平整干燥，无积水。

（三）厂区监控录像覆盖事故作业区域，录像画面清晰，可辨识作业人员动作和事故发生全过程。

四、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2026年5月28日7时许，7名工人进场开展木方装车作业。5名工人在地面转运打包木方，罗泽明、姚**2名工人登上挂车车厢，负责车厢上部木方码放作业。11时40分许，工人停工就餐，12时30分许返回厂区短暂休整。

13时许，现场作业人员见气温稍有回落，恢复装车作业。罗泽明站位靠近挂车车头一侧，姚**位于车厢中部位置。完成一捆木方码放后，罗泽明移步至姚**身前，在木方堆垛边缘俯身下蹲捡拾车厢内零散木料。

13时02分52秒，监控录像显示罗泽明蹲在挂车车厢木方堆垛顶面整理木方。13时02分56秒，罗泽明起身过程中身体出现晃动，重心开始偏移。13时02分59秒，罗泽明身体失衡，从木方堆垛顶面坠落至挂车车头侧下方地面。

（二）应急救援情况

13时03分03秒，同班作业人员姚**发现罗泽明坠落，随即跑向坠落位置。13时03分11秒，姚**到达罗泽明身边，发现罗泽明意识不清、头部出血，立即大声呼救。加工厂经营者李秋平闻讯赶到现场，拨打了120急救电话和110报警电话。立****人民医院抢救。经医院全力抢救，抢救无效，于当日14时46分宣告死亡。

接报后，******局****派出所民警到达现场进行勘验，排除了刑事案件可能。****管理局、县林业局、****政府等相关部门人员先后到达现场，开展事故调查和善后处理工作。经查，事故发生后的现场应急响应及时，现场处置和人员送医措施基本到位，未造成二次事故。****政府及时组织处理善后事宜，未造成不良舆情和影响。

五、人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

本次事故造成1人死亡。死者罗泽明，男，1963年7月30日出生，住**县船形乡同睦村下江边组，系****装卸工。****医院抢救无效于当日14时46分死亡，家属对死亡性质无异议。

（二）直接经济损失

经核算，本次事故造成直接经济损失约55万元，主要包括：丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、医疗抢救费用、前期处置费用等。其中，前期已支付费用约3万元，通过保险理赔支付约12万元，其余费用由事故发生单位承担。

六、事故原因和事故性质

（一）事故直接原因

经技术调查组现场勘查、监控录像分析、调查询问和技术鉴定，认定本次事故的直接原因为：

罗泽明在距地面约2.8米的挂车车厢木方堆垛顶面进行木方整理作业时，因起身过程中身体重心失衡，导致意外坠落至地面致死。

（二）事故间接原因

1.事故发生单位未落实高处作业安全防护措施。****在距地面2.8米的挂车车厢木方堆垛顶面进行装卸作业，属于Ⅰ级高处作业，但未设置防护栏杆、挡脚板等防坠落设施，未配备安全带、安全网等个体坠落防护装备，未采取任何防坠落安全防护措施。本次作业为木材装卸作业，不属于《特种作业目录》规定的登高架设、高处安装维护拆除类特种作业，装卸人员无需持有高处作业特种作业操作证；但该作业位置坠落高度基准面超过2米，属于高处作业，生产经营单位仍应当落实高处作业安全管理要求（GB/T 3608-2008《高处作业分级》、GB 6095-2021《坠落防护 安全带》、GB/T 23468-2009《坠落防护装备安全使用规范》、GB 39800.1-2021《个体防护装备配备规范 第1部分：总则》），配置安全带、防滑跳板等防坠落防护装备，落实安全培训、现场监护等管控措施。

2.事故发生单位未落实安全教育培训和技术管理。该加工厂未制**全生产管理制度和操作规程，未对从业人员进行安全教育培训和技术交底，作业人员缺乏高处作业安全知识和自我保护意识，未佩戴安全帽等基本劳动防护用品。企业虽存有简易的安全管理制度、安全培训记录、消防安全演练照片及签到记录等资料，资料形式完整，但安全管理流于形式，未建立装卸作业安全操作规程，无现场监护、无作业交底、无风险管控措施。

3.事故发生单位安全生产主体责任悬空。该加工厂经营者李秋平作为安全生产第一责任人，未依法履行安全生产管理职责，安全投入严重不足，未开展安全风险分级管控和隐患排查治理工作，对作业现场存在的安全风险失察失管。

4.属地监管责任落实不到位。****政府对辖区内小微企业履行了安全生产日常监管职责，但仍存在薄弱环节，****工厂等小型木材加工企业的隐患排查不够深入细致，未能及时****加工厂在高处作业安全防护方面存在的问题。

5.行业监管力量薄弱。****林业局对全县林业行业安全生产监管工作进行了部署和安排，****加工厂等个体工商户的监管力量薄弱，监管覆盖面不足。

（三）事故性质

经调查认定，****"5﹒28"装卸工高处坠落死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

七、事故责任认定及处理建议

（一）责任单位及处理建议

1.****（事故发生单位）。该加工厂未落实安全生产主体责任，未制**全生产管理制度和操作规程，未对从业人员进行安全教育培训，未为高处作业人员配备防坠落安全防护装备，未开展安全风险分级管控和隐患排查治理工作，未保证安全生产必需资金投入，致使木材装卸高处作业不具备安全生产条件，对事故发生负有责任。鉴于其企业属于个体工商户性质的企业，其经营责任与经营者个人责任高度统一，依据《中华人民**国安全生产法》等法律法规规定，建议对企业经营者李秋平进行行政处罚，对企业不再另行处罚。。

2.****政府（属地监管责任单位）。该乡对辖区内小微企业的安全生产日常监管存在薄弱环节，****工厂的隐患排查不够深入细致，未能及时****加工厂在高处作业安全防护方面存在的突出问题，对事故发生负有属地监管不力责任。****政府党委对相关工作人员进行安全生产集体约谈，同****委员会****政府进行安全生产约谈，督促其切实履行属地监管职责。

3.****林业局（行业监管责任单位）。该****加工厂等个体工商户的行业安全监管力量薄弱，监管覆盖面不足，未****人民政府落实属地监管责任，对事故发生负有行业监管不力责任。建议****委员会****林业局进行安全生产约谈，督促其加强行业安全监管。

（二）责任人员及处理建议

1.罗泽明（死者，装卸工）。罗泽明安全意识淡薄，在未佩戴安全帽等劳动防护用品的情况下进行高处作业，对事故发生负有自身防护不当责任。鉴于罗泽明已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

2.李秋平（****经营者）。李秋平作为个体工商户经营者，是本单位安全生产第一责任人，未依法履行安全生产管理职责，未制**全管理制度和操作规程，未组织安全教育培训，未配备防坠落安全防护装备，安全投入不足，对事故发生负有主要管理责任。建议由****依据《中华人民**国安全生产法》等法律法规规定，对李秋平依法给予行政处罚。

八、事故主要教训

1.企业主体责任悬空，安全生产资金投入不足。****工厂（个体工商户）经营者作为安全生产第一责任人、个人经营投资人，未严格落实《中华人民**国安全生产法》规定的安全生产资金投入保障义务，未按照GB 6095-2021《坠落防护 安全带》、GB/T 23468-2009《坠落防护装备安全使用规范》、GB 39800.1-2021《个体防护装备配备规范 第1部分：总则》等国家标准要求，为货车木材高处装卸作业配置安全带、合格安全帽、防滑跳板等必备防坠落防护装备，未设置可靠作业挂点及临时防护措施，长期默许作业人员在无任何安全防护的条件下开展2米以**处装卸作业，作业场所不具备基本安全生产条件，是本次事故发生的根本性根源。

2.高处作业风险辨识缺失，现场安全管控彻底失守。经营者对木材货车装卸作业存在的高处坠落风险认知不足，未依法对2米及以**处装卸作业开展风险辨识、分级管控。虽然本次木材装卸作业不属于《特种作业目录》规定的特种作业，从业人员无需持高处作业特种作业证，但企业完全忽视高处作业基础管控要求，未建立装卸作业安全操作规程，无现场监护、无作业交底、无风险管控措施，安全管理流于形式。

3.小微企业安全管理薄弱问题突出。小微个体工商户普遍存在"重生产、轻安全、省投入、侥幸麻痹"的突出问题，片面追求经营效益，漠视安全生产法律法规和国家标准，认为简单装卸作业无安全风险，长期削减必要安全投入、简化安全管理流程，是小微作坊类企业高发人身伤亡事故的典型共性问题。

九、事故防范和整改措施

为深刻吸取本次事故教训，举一反三，切实加强安全生产工作，有效防范和遏制类似事故发生，提出以下防范和整改措施：

（一）全面压实企业主体责任，补齐安全投入短板

****要深刻吸取事故教训，切实履行安全生产主体责任。一是依法建立健全安全生产管理制度和各岗位操作规程，明确各层级、各岗位安全生产职责；二是加**全投入，按照国家标准为从业人员配备符合要求的劳动防护用品，重点配备安全带、安全帽、防滑鞋等防坠落装备；三是建立安全生产投入常态化保障机制，将防护用品购置、设施维护、教育培训、隐患整改费用纳入固**全投入，严禁以任何理由缩减、挤占安全生产经费；四是开展安全风险分级管控和隐患排查治理工作，全面辨识作业现场安全风险，落实风险管控措施。

（二）规范高处作业管理，建立风险分级管控制度

一是严格执行高处作业审批制度，凡涉及高处作业必须事先进行安全风险辨识和评估，制定专项安全防护方案；二是落实高处作业"十不准"要求，作业人员必须佩戴安全带并正确拴挂，佩戴安全帽，穿防滑鞋；三是对车辆装卸等高处作业场景，应设置防护栏杆、挡脚板等防坠落设施，或使用安全网等防护措施，严禁在无任何防坠落保护的情况下进行高处作业；四是严格落实高处作业现场管控，装卸高处作业必须专人监护，作业前开展安全交底，全程监督作业人员规范佩戴、使用防护装备，坚决杜绝无防护、无监护、违章冒险作业。

（三）强化全员安全教育培训，提升岗位安全素养

一是依法组织全体从业人员进行安全生产教育培训，确保从业人员具备必要的安全生产知识和岗位操作技能；二是重点加强高处作业安全知识培训，使从业人员熟知高处作业安全防护要求和操作规程；三是开展事故警示教育，以本次事故为典型案例，教育从业人员增强安全意识和自我保护能力；四是健全三级安全教育、日常岗位培训制度，定期组织操作规程、防护用品正确使用、应急自救互救知识培训考核，培训不合格一律不得上岗作业。

（四）健全安全管理制度，实现标准化规范作业

一是建立健全安全生产责任制、安全检查制度、隐患排查治理制度、安全教育培训制度等安全管理制度体系；二是制定各岗位安全操作规程，规范木材加工、装卸搬运等作业行为；三是建立安全生产台账，如实记录安全检查、教育培训、隐患排查治理等情况，实现安全管理规范化、制度化；四是严格落实劳动防护用品"配发、教育、监督、考核"全流程管理，明确高处作业不佩戴防护用品、不落实防护措施一律禁止作业的刚性规定。

（五）行业监管举一反三，强化小微企业管控

辖区行业监管部门要以本次事故为警示，对辖区木材加工、货物装卸、小型作坊等小微个体工商户开展高处作业专项整治，重点排查小微企业安全投入不足、高处作业无防护、现场管理混乱、教育培训缺失等共性问题，强化执法检查与警示教育，压实小微企业安全生产主体责任，坚决防范同类高处坠落伤亡事故再次发生。

******加工厂

“5﹒28”装卸工高处坠落事故调查组