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对定点医药机构开展基金监管检查服务
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对定点医药机构开展基金监管检查服务
预算金额：￥440000 元 采购方式：
项目需求详情
一、委托服务内容
1.目标任务：按照《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院第735号令）、《第三方机构参与兵团医疗保障基金监督管理工作暂行办法》和四师**市2026年、2027年医疗保障基金监管工作要求，对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督检查，复查2025年以来审计、巡视巡察和国家、****保障局查出问题的整改情况，****保障局根据检查情况补充的相关的其他项目。
2.检查范围及内容：
（1）自查自纠辅助服务。****医保局发布的自查自纠事项清单和本地化问题清单，运用大数据分析技术生成疑似问题数据，并出具数据分析报告，协助定点医药机构按规定时限完成违法违规行为的自查自纠工作。
（2）大数据分析和实地检查。采集全师定点医药机构2025—2026年度医保结算数据，通过构建大数据模型对各机构基金使用情况进行分析，形成数据分析报告，并于实地检查前向委托方提交全部疑点数据。组织对53****医疗机构、29****药店开展现场检查。主要检查内容如下：
****医疗机构医保管理问题、一般违法违规问题和严重欺诈骗保问题进行检查，所有基金使用情况均纳入检查范围，包括但不限于基金使用内部管理、财务管理、药品耗材进销存情况等。
重点检查包括：国家、****保障局确定的年度重点检查范围；DRG支付违规使用医保基金行为；分解住院，挂床住院；违反诊疗规范，过度诊疗，过度检查、分解处方、超量开药，重复开药或者提供其他不必要的医疗服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会，转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医疗保障进行结算。诱导协助他人冒名或者虚假就医购药，提供虚假的证明材料，串通他人虚开费用；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关的资料；虚构医药服务项目等其他欺诈骗保的行为。
检查期间发现涉及严重欺诈****保障部门认定确有必要的违规线索，可追溯既往发生违规情况，视情况可延伸检查相关机构和参保人。
（3）专项检查工作。根据年度专项检查计划，协助医保部门对谈判药品、特药等高值药品和重点耗材使用情况开展专项检查，****医保局部署的专项核查任务。
（4）经办机构内控检查。依据医保经办机构内控工作要求，从组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制、内部控制监督等五个方面开展专项检查。
（5）交叉互查配合工作。按规定选派符合条件的技术人****医保局组织的交叉互查等监管活动。
3.现场检查具体要求：
（1）根据定点医药机构HIS端数据、医保结算数据形成数据分析报告，校验数据准确性，列出问题清单，制定项目实施计划，确定项目的时间节点、工作任务和进度安排。
（2）进驻机构后，针对数据筛查出的疑点，通过审阅病历、调取医院HIS系统数据、医保信息系统数据、经办业务档案资料、询问医务人员和医保经办人员等方式进行现场查验，进一步锁定证据，进行数据核查及问题确认，同时针对现场查验过程中发现的新问题，现场构建相应规则筛查模型，进一步筛查、锁定证据；
（3）汇总检查过程中的审核结果、病案信息、核对进销存记录、经办业务档案资料等形成检查材料，受理被检医药机构反馈问题申诉，完成违规定性定量判定。
（4）建立工作情况报告制度，原则上每完成一家机构检查任务后，受托方应根据检查机构名单、数量、查处违规行为、涉案金额、认**果等情况形成书面材料在5个工作日内移交相关检查档案资料。医疗保障局将根据移交的检查机构名单、数量、查处违规行为、涉案金额等情况，对受托方的工作情况进行考评。
（5）检查数量要求。
病历核查：纳****医疗机构每家抽检病历不少于100份。
处方核查：专项检查时间段内的特药等处方、特药档案病历资料应全部核查。
（6）在检查过程中或结束后，受托方将检查发现的问题汇总分类，判断问题是否存在一定规律，从专业角度向委托方提出合理化意见及修订、完善相关政策的建议。
4.检查人员要求：受托方按照委托方的需求，在服务期间内，安排不少于4名专业人员(主要为医学、信息、财务、大数据分析等专业人员），人员配置需按医保部门检查要求调整，具体要求如下：
（1）具备从事所需相关专业工作的知识和能力，具有医疗保障监督检查等相关工作经验。
（2）道德良好，近3年来在工作中未受到有关部门的重大行政处罚。
（3）对于医学专业人员还应具备执业医师资格证，具备医学专业知识和能力且熟悉医保政策，****医疗机构和医务人员违规、违法诊疗等检查、调查工作经验等。
（4）对于信息、大数据分析专业人员还应具备计算机网络信息技术知识，具备地市级以上飞行检查数据分析工作经验。
（5）对于审计、财务****医疗机构财务检查等相关工作经验。
（6）按照本合同要求派出人员提供服务，并保证人员的稳定性；如受托方根据具体情况需重新指定派出人员，应当以书面方式向委托方提出申请，在征得委托方书面同意后方可更换；未经委托方同意，受托方不得擅自变更派出人员。
项目名称：
计划编号：
计划名称：
服务周期： 365天 天
报价方式： 价格
评选方式： 综合评分
最低价相同评审办法：
采购成本价： ￥0
服务地址：
询价通知书： 询价通知书
联系人： 张博宇
座机电话： 0999-****684
报名开始时间：
报名结束时间： 2026-10-26 00:00:00
发布时间： 2026-10-20 12:28:28
采购编号： ****
采购单位： ****（本级）
供应商数量： 报名供应商不足三家流标。
允许1家中选
是否需要上传响应文件：
供应商资格： 一、符合《****政府采购法》第二十二条规定，且已在本系统注册的供应商。
二、落实政府采购政策满足的需求：无。
三、特定的资格要求：无。
异议处理项： 如有异议请电话咨询采购人，采购流程问题请咨询平台运营。
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