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一、 *采购人名称: ****
二、 *履约供应商名称: ****
三、 *采购项目编号: ****
四、 *合同编号: ****8128
五、 *验收单位: ****
六、 *验收日期: 2026年10月27日
七、 *验收结果:
| 序号 | 服务内容 | 验收数量 | 验收金额(元) | 验收标准\规格型号\技术标准 | 验收结果 | 备注 |
| 1 | 急诊医师交接班记录本 | 20 | 240.0 | \ | 验收通过 | |
| 2 | 高压氧舱操作记录 | 20 | 180.0 | \ | 验收通过 | |
| 3 | 胃肠镜下息肉治疗术知情同意书 | 20 | 140.0 | \ | 验收通过 | |
| 4 | 电子结肠镜检查预约单 | 20 | 150.0 | \ | 验收通过 | |
| 5 | MRI预约与知情同意书 | 200 | 1400.0 | \ | 验收通过 | |
| 6 | 转运病人登记本 | 50 | 675.0 | \ | 验收通过 | |
| 7 | 公务员体检表 | 3000 | 2400.0 | \ | 验收通过 | |
| 8 | 消防器材出库台帐 | 10 | 150.0 | \ | 验收通过 | |
| 9 | 消防器材入库台帐 | 10 | 150.0 | \ | 验收通过 | |
| 10 | 门诊麻醉知情同意书及记录单 | 20 | 140.0 | \ | 验收通过 | |
| 11 | 住院处 仿笺 | 50 | 175.0 | \ | 验收通过 | |
| 12 | 碘对比剂使用患者知情同意书 | 200 | 1800.0 | \ | 验收通过 | |
| 13 | ****中心日常工作记录本(12样) | 10 | 140.0 | \ | 验收通过 | |
| 14 | 一览卡 | 10000 | 300.0 | \ | 验收通过 | |
| 15 | 医保病人住院告知书 | 100 | 750.0 | \ | 验收通过 | |
| 16 | 【运费】 | 1 | 0.0 | 验收通过 |